Experiencia traumática de la violencia

La violencia es un acto social, una conducta social, y busca eliminar las defensas y la forma de ser del otro, el deseo de ser y hacer, penetra en el otro se entra en el espacio físico mental psicológico e íntimo de la persona para eliminarla contrarrestarla, pone fin de manera dramática a la negociación de conflictos. Puget y Berestein (1993) dicen “que la violencia busca eliminar al otro distinto, eliminar su deseo de ser quien es”.

Sin embargo la violencia por si sola no es traumática, para considerarla traumática debemos ver la clase de respuesta dada por la víctima, entendiéndose como la clase de respuesta de la víctima ante el hecho violento. Tampoco podemos concluir que un hecho violento sea traumático por la intensidad o duración del hecho (Benyakar 2003). Para que un hecho violento sea traumático y generó daño psíquico debemos ver el hecho violento en si y como la víctima vive y procesa la experiencia.

Vamos a explicar brevemente los tres aspecto del hecho violento para que se convierta en una experiencia traumática.

a. El hecho en si:

El hecho en sí debe analizarse de manera tal que tenga característica de improvisación, inmediatez, que interrumpa en la tranquilidad de la víctima, que sea inesperado, que le cambie la estructura de parte importante de su vida o continuidad cotidiana, amenace la integridad física y psicológica, que le quite la confianza y esperanza de vida o de futuro, que desestructure la vida de la víctima por decirlo de algún modo.

b. Como vive la experiencia la víctima:

Este factor, más subjetivo, se refiere a la ruptura o desequilibrio que siente la victima en la elaboración del pensamiento y la relación estructurante entre emoción y pensamiento ante la posibilidad de reacción ante el hecho violento.

c. Articulación de la experiencia:

Este factor busca saber como la víctima relaciona su vivencia y la experiencia violenta. De como la victima ha vivido y sentido desde lo psíquico el hecho violento, hasta como lo piensa, crea y comunica esa experiencia. Estas faces a veces no son conscientes y pueden manifestarse después con conductas más observables como mutismo, problemas de sueño, temblores, ansiedad sudoraciones o con secuelas varias derivados del hecho traumático, o puede darse el hecho de que la vivencia y la experiencia sea estructurada de manera tal que sea comunicable conversada tratada por grupos o personas que ayuden a la víctima y le de las herramientas psicológica para trabajar su tratamiento y rehabilitación social psicológica laboral familiar etc.

Técnicas para combatir el insomnio

Los trastornos del sueño que producen insomnio pueden ser debido a factor psicológico o somáticos, el diagnóstico derivara del análisis de la presentación y el curso que tome el insomnio, las técnicas que explicaremos son aplicables a insomnio producto de factores emocionales, ya que si el insomnio es derivado de otra enfermedad necesitara medicación.

Las investigaciones para el tratamiento del insomnio psicológico se han basado principalmente en las técnicas conductuales y cognitivas conductuales. Para las técnicas conductuales el insomnio se debería a patrones de conductas mal adaptados al momento de dormir o ambientes mal condicionados para ello, mientras que para las técnicas cognitivo conductual se refiere a componentes del pensamiento y creencias disfuncionales relacionados al sueño. Ambas técnicas pueden ser aplicadas por separado o combinándolas según sea necesario.

Control de estímulos:

Se trata de controlar los estímulos ambientales en el dormitorio y asociar el uso de la cama al sueño y no a ver televisión, sacar cuentas, hacer apuntes o “meditar” asunto del dia o del trabajo. Hay que restringir aparatos de televisión radios o cualquiera cosa que no este asociado al sueño, y poner en cambio alguna cosa que asocie o pueda inducir al sueño. Poner un horario de dormir y despertar de forma continuada y cumplirlo.

Relajación y respiración

Siendo la ansiedad una emoción esta puede disminuir su intensidad mediante la relajación y el control de la respiración, también la relajación y el control de la respiración dispondrá de un estado de desactivan emocional somática y predispondrá a una calma que favorecerá al sueño. Esta relajación puede ser de tipo muscular, aplicada a la imaginacion y la respiración diafragmática.

Rituales:

Las costumbres, rutinas o hábitos sirven como conducta habitual que facilitan el proceso que va de las actividades que se hace hacia conductas que se aproximen a la conducta de dormir. Estas conductas de rutina puede ser desde iniciar en ver la hora en el reloj pasando por la higiene previa hasta leer un libro hasta finalmente echarse a dormir, proceso que puede durar de 15 a 30 minutos.

Reestructuración cognitiva:

Esta técnica cognitiva servirá para cambiar creencias relacionado al sueño, muchos pacientes tienen una información y creencia errónea sobre el tiempo y los efectos que pueden tener la falta de sueño sobre su estado emocional apetito y otras funciones del sistema nervioso, servirá esta técnica para sustituir estas creencias erróneas y darle un valor mas adaptativo sobre el dormir.

Intención paradójica:

Esta técnica debe entenderse como la acción contraria de lo que se busca, originalmente perteneciente a las técnicas conductuales de tercera generación, consiste en procurar permanecer despierto el mayor tiempo posible y esforzarse en no dormir.

Daño Psíquico

El daño psíquico es un termino que se origina en el derecho para describir las consecuencias psicológicas negativas y aversivas en términos de funciones mentales y capacidades de la persona de un hecho o una serie de hechos de violencia que han ocasionado una limitación permanente o temporal del funcionamiento integral previo de la victima. Como la existencia de un daño psíquico conlleva a una sanción penal que puede incluir la perdida de la libertad, debe ser analizada por peritos. Desde la psicología el daño psíquico seria llamado daño psicológico, se llamara de ambas maneras indistintamente en este articulo.

Ahora bien el desafió de los peritos es determinar el nivel de daño psíquico tomando en cuenta que es un daño que no se ve como la huella de golpe o una herida, se debe tomar entonces un indice observable o medible para determinarlo. En este marco el artículo 124-b de la Ley 30364 Ley que busca perseguir y erradicar la violencia contra la mujer e integrantes del grupo familiar en el Perú, señala que el nivel de la lesión psicológica es determinado mediante valoración realizada de conformidad con el instrumento técnico oficial especializado que orienta la labor pericial del Instituto de Medicina Legal con la siguiente equivalencia:

- Sin lesiones leves = Nivel leve de daño psiquicio.

- Lesiones leves = Nivel Moderado de daño psíquico.

- Lesiones graves = Nivel grave o muy grave de daño psíquico.

Podemos ver entonces que la Ley ha equiparado el nivel de daño psíquico con el nivel de discapacidad física que tendrá la victima de violencia o el grado de afectación que tenga para hacer su vida habitual, pero aun así falta saber que procedimiento o técnica científicamente validada se usara para valorar el daño psíquico, lo que se quiere es lograr el instrumento que establezca un enlace directo entre la exposición delos hechos de violencia y las secuelas o efectos psico sociables en la victima de maltrato o hecho delictivo.

Para Fernandez Sessarego (2003) se debe conceptualizar el daño psíquico como daño moral y daño al proyecto de vida, donde el daño moral sentido como un dolor subjetivo de tipo afectivo, mientras que el daño al proyecto de vida es una imposibilidad de desarrollo de la persona hacia su objetivo de vida a lo que ha planeado o tiene como potencialidad. Mientras que el daño moral puede derivar en un daño psíquico no se mantiene en el tiempo, mientras que el daño al proyecto de vida si debe de mantenerse en el tiempo, sus secuelas deben permanecer e impedir el desarrollo del proyecto de vida de la victima, un ejemplo de esto último seria el embarazo como consecuencia de una violación, la infertilidad producto de la violencia o tortura, y/o la imposibilidad de ejercer alguna tarea profesión u oficio.

Para Echeburúa (2003) el daño psicológico pasa por tres fases:

1.- La victima tiene una reacción de sobrecogimiento, enturbiamiento de la conciencia sobrecogimiento de la conciencia lentitud, abatimiento general, reacciones lentas, incredulidad de lo que le esta pasando, en otras palabras entra en un estado de shock.

2.- La conciencia se avalara después del shock y pasa a vivenciar dolor, indignación rabia, abatimiento culpa y miedo.

3.- Ya en la tercera fase pasa a re experimentar el hecho de violencia de forma espontanea o por causa de algún estimulo social o suceso social mas amplio como fechas especiales en el calendario como la Navidad, cumpleaños o conmemoraciones.

El principio de Reforzamiento en la relación de pareja..

En artículos anteriores hemos hablado de los espacios en la pareja y el papel del terapeuta conductual en el tratamiento de pareja, ahora quiero especificar y centrarme en la técnica por excelencia del análisis conductual dentro de la intervención a problemas de pareja: el reforzamiento positivo.

Como reforzamiento positivo entendemos lo que ocurre después de emitida la conducta y que causa que la probabilidad que esa conducta se repita en el futuro aumente, generalmente lo que ocurre después de la conducta debe ser algo agradable ya sea en términos físicos, social, emocional etc.

Las parejas deben entender que el reforzamiento positivo funciona de forma singular por cada persona, lo que para unos es reforzante para otros no lo es, hasta puede llegar a ser aversivo. En otras palabras, lo reforzante y agradable lo dice el que recibe no el que lo da, dicho sea de paso esto funciona igual para el castigo, lo que se cree que ha sido un castigo para el que lo da, tal vez para el que lo recibe no lo es.

Otra cosa que debemos entender las parejas es que el valor reforzante de un estímulo depende del contexto, varia, cambia, lo que en un momento es agradable talvez en otro momento no lo es.

Otra cosa es que debe ser aplicado o dado inmediatamente después de la conducta.

Lo que realmente se debe entrenar a las parejas que llegan a consulta es “reforzar” la conducta del cónyuge, no estamos acostumbrado a agradecer cuando nuestras parejas hacen algo agradable a nosotros, creemos que es su obligación y que siempre deben hacerlo incluso cuando estén cansados o agotados y la otra pareja no se siente obligada a agradecer esa conducta, resultado: agotamiento, extinción, desidia, costumbre, monotonía hasta perdida del amor.

¿Cómo reforzar? La pareja puede reforzar con algunos estímulos como cariños físicos y verbales, caricias, comunicación de lo que se siente, aprobaciones, cooperación, comprensión, compartir. Los operadores del tratamiento deben seguir los procedimientos para cambiar los reforzadores dados por reforzadores naturales, es decir los reforzadores producido por la propia conducta.

No olvidemos que:

Las conductas que aprendemos en la relación de pareja son aprendidas.

Así como se aprenden se pueden desaprender..

Toda relación de pareja es mejorable.

La relación de pareja se construye, no se deja al azar que “ocurra”.

Las parejas deben y tiene que “educarse”.

Análisis conductual en la prevención de riesgo

Abordar el problema de los accidentes y la prevención de riesgo en las empresas es una tarea seria que muchas veces no es bien entendida, se aplica de manera intuitiva sin saber los principios que rigen la conducta, en esta tarea el análisis conductual puede ser de ayuda para incrementar conductas seguras y disminuir conductas inseguras o de riesgo, haciendo de la psicología una ciencia aplicada a la organización.

Para aumentar la conducta segura y disminuir las conductas que impliquen riesgo en las empresas se aplica lo que se denomina Seguridad Basada en el Comportamiento que es una intervención orientada a aplicar principios del análisis conductual, para este programa lo importante es la conducta observable por lo que conceptos como actitudes, percepciones y cultura organizacional no son de mucha ayuda, es mejor las conductas orientadas a la seguridad que deben ser reforzadas positivamente, por ejemplo haciendo un  análisis en el uso de protectores visuales debemos preguntarnos ¿son cómodos los lentes protectores, le dan al trabajador consecuencia reforzante usarlo, o es incómodo y aversivo su uso? Como sabemos una conducta debe tener consecuencias reforzantes para que se repita, si el uso de protectores tiene esa consecuencia su uso será más frecuente y por ende la seguridad estará presente.

Un analista de conducta orientada a la seguridad en la empresa debe buscar la conducta que sea más propicia a la seguridad, en este sentido debemos definir que conducta queremos que ocurra, por otro lado, sabemos que el ambiente afecta antes y después de la conducta, por lo tanto, debemos de propiciar los cambios ambientales para que la conducta se genere y reforzarla.

El programa de seguridad basado en el comportamiento no debe aplicarse de manera intuitiva o superficial, debe ser rigurosamente especificado y controlado, el personal que lo aplique debe ser entrenado en principios, funcionalidad e identificación de causas de la conducta.

¿Qué conducta de seguridad debemos elegir?

- La que constituya un daño al trabajador.

- Los que tengan consecuencias legales y de salud.

Principios de la Seguridad Basada en el Comportamiento

-      Intervenir en conductas que se observen, se cuantifiquen.

-      Reforzar las consecuencias y retroalimentarlas.

-      Aplicar reforzamiento positivo principalmente

-      Diseñar y aplicar el programa tomando en cuenta los sentimientos del trabajador para propiciar un cambio también en las actitudes y funciones cognitivas.

Activación conductual

La terapia de activación conductual forma parte de un conjunto más amplio de terapias conductuales denominadas de tercera generación, se basa principalmente en el principio de que para combatir la depresión no se debe esperar cambiar los pensamiento o emociones, sino que se debe reactivar al paciente fomentando y programando actividades que tengan reforzamientos contingente naturales, las emociones y pensamiento cambiaran conforme las actividades del paciente se desarrollen.

Principios de la terapia de activación conductual

Un principio en que se basa la terapia de activación conductual es del reforzamiento positivo, de hecho, una explicación conductual de la depresión es que esta se mantiene por déficit de reforzamiento positivo, aumentando estas por las conductas observables que el paciente haga la depresión desaparecerá.

Otro principio es la ley de igualación de Hersntein que dice que la tasa de relativa alternativa de respuesta es igual a la tasa de reforzamiento para esa alternativa, traduciendo a un lenguaje más simples esto quiere decir que si los beneficios por presentar depresión son mayores que las perdidas la depresión seguirá presente, en consecuencias haciendo que los beneficios sean menores que las perdidas las posibilidades que la depresión de revierta está presente.

En la fase de evaluación como es habitual los auto registros sirven como línea base, además esta los cuestionarios EROS que mide el reforzamiento ambiental, BADS que identifica dimensiones como rumiaciòn, activación, evitación, trabajo, estudios y en cuál de estas necesita más actividades.

Efectividad

La evidencia empírica Hopko, Lejuez, LepPage (2003) nos dice que en unidades psiquiátricas esta terapia es superior a la terapia psicológica de apoyo, y al tratamiento hospitalario. Se evidencia mejora también con pacientes que tenían comorbilidad con el Eje 1 del DSM-IV con trastorno de angustia y fobias, además con pacientes por estrés post traumático.

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Sociedad que castiga.

Como decía Skinner (1979) hay situaciones sociales y culturales en donde nos han castigado en vez de reforzarnos, este aprendizaje punitivo lo que ha hecho es que nos ha enseñado en lo posible a evitarlos, ya forman parte de nuestra dotación genética el evitar ciertos castigos culturales  como el hambre mediante la agricultura y la tecnología para mejorarla, las enfermedades mediante la tecnología e investigación se reduce la tasa de natalidad y aumenta el tiempo de vida en muchos países,  incluso el trabajo excesivo mediante la creación de herramienta y la industria que nos reduce el esfuerzo laboral.

Sin embargo, tenemos otros castigos sociales como el asesinato, terrorismo, los impuestos, gobiernos dictatoriales, que destruye la libertad, la vida, la agresión del otro recibe a menudo reforzamiento social, hemos aprendido a trabajar no para ganar dinero que eso sería un reforzamiento o recompensa, si no para evitar ser despedidos y perder nuestro estilo de vida, es decir hemos sido reforzado negativamente en vez de positivamente. La religión nos amenaza con castigo infernal si pecamos, entonces nos portamos bien más para no ir al infierno que al cielo y nosotros castigamos a nuestros hijos cuando no ejercemos violencia contra la mujer el hogar o algún miembro del entorno familiar.

Como escribí líneas arriba hemos aprendido a evitar algunos castigos, pero también hemos aprendido a castigar a nuestros semejantes y por alguna extraña razón eso que hacemos mal a nuestros vecinos es reforzante para nosotros, ¿cosa genética?  ¿naturaleza? dejemos a Hobbes, Maquiavelo o Rousseau que los trataremos en otro artículo, el asunto es que hemos aprendido a castigar y a menudo nos gusta las consecuencias que trae eso y no es genética porque hasta el gusto es aprendido, ergo nos gusta porque lo hemos aprendido y aceptamos algunas prácticas aversivas culturales como normales.

Ahora bien.  lo que se gana con las consecuencias reforzantes del castigo da efectos más rápido que las cosas que perdemos, las cosas que perdemos las podemos diferir para después, lo que ganamos da efecto más rápido, es más reforzante que las cosas que perdemos, por ejemplo, si una persona es corrupta y con eso gana dinero, pero a la vez ve la posibilidad de perder amistades incluso la libertad en un tiempo relativo, es más probable que siga con la corrupción. En el aprendizaje de valores aplicando el reforzamiento positivo el principio es al revés las pérdidas son rápidas e inmediatas y las ganancias diferidas o vienen después, es por eso que no son muy atractivas, es como una inversión a futuro, ya que debe ser reforzado naturalmente y eso toma su tiempo, pero es una alternativa a esta sociedad de castigo permanente. Ejemplos: en el salón de clase el profesor por lo general le da atención al grupo o al alumno que alboroto, no presta atención cuando están en silencio o estudiando. En la industria los incentivos laborales hacen más productivos a los trabajadores y los hacen sentirse bien en sus trabajos. No hay motivo el por qué el gobierno no incentive el pago de impuesto reforzando otras actividades contingentes, así evitaremos la informalidad económica y legal, se le quita puntos a los chóferes que cometen infracciones de tránsito, ¿Y a los que cumplen?

 Los gobiernos deben de dejar ese concepto de poder opresor y castigador, y enseñar a la ciudadanía nuevas formas de aprendizaje, la modificación de conducta es una herramienta que puede ayudar a eso.