El tratamiento farmacológico en los niños TDAH

 

El tratamiento del trastorno de déficit de atención e hiperactividad, en adelante TDAH, se hace en tres áreas, según Cesar Soutullo col (2013). El primero de los frentes es la psicoeducación y el entrenamiento en modificación de conducta de los padres, el segundo el apoyo académico y el tercero la medicación.

La medicación en el tratamiento tiene como finalidad:

-Reducir los síntomas especifico del TDAH.

-Reducir los síntomas comorbidos, por ejemplo, como la ansiedad.

En los años 80 los pediatras y neurólogos americanos recomendaba la medicación como último recurso, pero a partir de 1996 la Academia Americana de Pediatría recomienda la medicación con intervención psicosocial y dependiendo de cada paciente. La experiencia recomienda iniciar tratamiento  en medicación a partir de los seis años, aunque si el TDAH es grave puede iniciarse más temprano.

Estudios sobre tratamiento multimodal del TDAH (MTA) nos dicen que en tratamiento de solo TDAH la medicación es efectiva sola, pero si el TDAH viene con morbilidad de trastorno negativista desafiante lo mejor es combinar el tratamiento farmacológico con el tratamiento conductual.  Si el TDAH llega con trastornos de Ansiedad el tratamiento conductual en monoterapia es más efectivo que la medicación y recomienda usar esta solo si no hay remisión clínica con el tratamiento conductual.

En todo caso si se combina el tratamiento farmacológico y el tratamiento psicosocial los síntomas mejoran en un 64%. Aunque hay que tener presente que la medicación funciona mientras se esté tomando, a diferencia del tratamiento psicológico que es un aprendizaje que se mantienen activo cada dia.

Las condiciones de uso de tal o cual medicación dependerá de la recomendación médica, asi como su uso y abuso y hasta la posible adicción a ellos, aunque casi no existe efectos adictivos en fármacos para el TDAH, el neurólogo o psiquiatra de niños debe valorar los síntomas comorbidos que pudieran existir asi como los posibles efectos adversos como apetito, insomnio, tics, preferencia de los padres etc.

¿A que llamamos depresión en la infancia?

 En tiempos de pandemia los índices de trastornos emocionales han aumentado en comparación con las cifras antes de pandemia, ya sea en niños, adolescentes y adultos, la aparición de la depresión siempre es un problema que hay que saber detectar y tratar a tiempo.

Los criterios para diagnosticar depresión en la infancia y adolescencia básicamente son los mismos que en los adultos, sin embargo, la sintomatología de los niños y adolescentes varían según su crecimiento, y puede ser variadas y hay que estar atento para identificarlas a cualquier edad, por ejemplo la depresión de un pre-escolar no es igual a la de un adolescente, las etapas del desarrollo impregnaran su cualidad evolutiva al síntoma.

Luis Iruela Cuadrado (2009) jefe del servicio de Psiquiatría del hospital de Madrid refiere que en el lactante los problemas emocionales pueden ser a través del cuerpo como regurgitación, rumiación, vómitos y cólicos, llanto frecuente, alejamiento corporal a la figura materna, ausencia de sonrisa y letargia.

Los síntomas en el pre escolar puede ser rabietas, retos, oposición, enuresis, encopresis, rotura de cosas.

En el escolar se parecen más al adulto, sentimiento de tristeza, disminución del rendimiento académico, aislamiento, aburrimiento, desinterés por juegos y auto depreciación. Pueden también en esta etapa aparecer síntomas psicosomáticos como en los más pequeños cefaleas, dolor de estómagos nauseas, etc. Así mismo hay que estar atentos a la posible aparición de las ideas de suicidio.

En la adolescencia los síntomas pueden ser las conductas oposicionistas, negativistas y disociables, consumo de drogas, alcohol, impulsividad, hipersensibilidad en el trato con los adultos.

Signos de alarmas:

Los padres deben estar atento a sus hijos y a la aparición de los síntomas de alarmas como:

Ideas de suicido.

Conducta autodestructiva como consumo de alcohol, drogas y autolesiones (cortes)

Ansiedad

Inquietud, euforia, verborrea.

Tratamiento e intervención:

El tratamiento se orienta principalmente a la disminución de la intensidad de los síntomas hasta su desaparición. Dependiendo de la gravedad de los mismos será necesario la intervención del psiquiatra para la medicación, al respeto es necesario decir que la intervención recomendada es el tratamiento cognitivo conductual que combinado con la medicación si es necesaria, da mejores resultados.

La Literatura Latina La épica romana,

 

El historiador griego Polibio al referirse a los romanos dijo: “Ellos, más que cualquier otro pueblo, cambian fácilmente sus costumbres e imitan lo que es mejor que lo suyo”. Y es que historiadores como Pociña (1974) manifiestan que la épica romana es una continuación de la épica griega, y que este hecho se repetirá en la literatura latina frecuentemente como con la comedia y la  tragedia que la veremos en otro artículo.

Y es que llegan a esta conclusión por lo que Aulo Gelio explicó al encontrar en la biblioteca de Patras –ubicada entre Atenas y Olimpia – un ejemplar de la obra de Livio Andrónico quien fue el primer literato romano, titulada Odysseia, que contenía el primer verso del primer poema épico en latín, casi igual al inicio de la  Odisea homérica.

Los romanos tuvieron contacto con la Magna Grecia por intermedio de los etruscos en los siglos IV y posteriormente por la guerra contra Pirro 281-272 A.C. y las guerras púnicas 264-241 A.C. de ahi viene el modelo griego en la literatura romana.  Pero copiar un modelo ya sea este material o simbólico se necesita estructuras anteriores de donde construir cimientos para las nuevas adquisiciones, para ser más honestos con la historia y los romanos, no es que estos hayan hecho “copia y pega” de los textos griegos, que por lo demás, estaban en una lengua extraña y redactados de una forma métrica nueva para ellos, los mismos romanos tenían bases culturales previas y preliterarias también como los “Carmina conuiualia” que según Cicerón eran poemas cantados en los banquetes a ritmo de flauta exaltando a varones ilustres de la sociedad. Varrón nos invita a pensar que tal vez estas “exaltaciones” de ilustres romanos ayudaron a que el épos griegos no cayeran en saco roto y puedan haber sido asimilados más fácilmente por los romanos.  Otra expresión cultural como la “Meniae” también pudiera haber ayudado en ese intento, ya que eran -según la poca información que hay - como las “lloronas”, grupos de mujeres pagadas que con un lamento cadencioso se lamentaban en los funerales exaltando las virtudes del difunto.

Pociña (1974) añade la figura literaria del “elogio” que juntamente con la “Carmina conuiualia” y la “Meniae” ayudo a la asimilación de la épica en Roma.

Algunas obras romanas nos podrán ampliar más la visión el tema, como la “Odusia” de Livia Andrónico del que no hay mucho dato, solo se conoce que fue griego, probablemente fue un esclavo de una familia Livia, preceptor de uno de sus hijos que alcanzó la libertad y también el nombre. Suetonio decía de él que junto con Enio eran de los poetas antiguos y semigriegos que escribían en las dos lengua, griega y latina. Centrándonos en su obra “Odusia” llega más información a los historiadores por sus críticos que por su contenido, ya que siendo una obra muy antigua sobreviven cuarenta y cinco versos. La controversia gira sobre que, si la obra es una copia de la Odisea homérica o es un resumen de ella. Para algunos historiadores es una “actualización” de su época de la Odisea griega, o una interpretación de Livio Andrónico, pero flaco favor se le hace si se persiste en que es una simple copia o resumen.

Otra obra épica romana es “Bellum Poenicum” de Gneo Nevio, contemporáneo de Livia Andrónico, la obra podría enmarcarse como una epopeya histórica subgénero de la épica y trata sobre algo que sucedió, la primera guerra púnica, que narra la historia de la guerra entre Roma y Cartago 264-241 A.C al que le da un plus extenso sobre el origen troyano del pueblo romano utilizando la leyenda de que Eneas funda Roma después de escapar de Troya incendiada.

Quinto Enio fue un antiquísimo poeta romano y es el más conocido de ellos por los historiadores actuales. Nace en el año 239 A.C en Rudias ubicada en la bota peninsular, hablaba en latín, osco y griego. Su gran cultura le abrió la puerta de Roma de la mano de Catón de él sobrevive su “Annales” poema épico en dieciocho libros en donde narra la Historia de Roma hasta el año 171 A.C. remontándose inclusive a sus orígenes troyanos. Los Annales empiezan con una invocación a las musas que le enseñan a Enio la transmutación de su alma – algo parecido a las musas homéricas – la caída de Troya, la huida de Eneas, su muerte y la leyenda de Rómulo y Remo la fundación de Roma y termina los libros II Y III tratan sobre la monarquía romana. Luego los demás libros tratan sobre la República, la guerra contra Pirro, las campañas de Catón, la guerra contra Siria de los que se tiene en la actualidad muy pocos fragmentos.

Devaluación del reforzamiento por demora

 

La pérdida de valor subjetivo de un reforzador demorado en comparación con un reforzador inmediato es lo que se conoce como devaluación por demora (Robles 2011).

La devaluación el reforzador es un principio que se lleva a cabo en el laboratorio tanto para animales como para humanos. Se ha establecido ya por investigaciones que un reforzador puntual ya establecido, si hay demora entre la respuesta y el reforzador, disminuye su valor de reforzamiento (Rachlin y Green, 1972).

Esto se puede observar en personas que padecen de adicciones, estas personas son impulsivas y requieren reforzadores inmediatos, aunque sean menores o momentáneos como el placer del consumo, aunque sea corto y efímero, lo prefieren en vez de reforzadores mayores pero que se demoran en llegar como puede ser una vida sana, o buenas relaciones familiares.

Este principio se ha observado más en personas con alguna adicción o impulsivas que en persona sin ninguna adicción que, aunque también pueden preferir reforzadoras menores pero rápidos, se observa en ellos en menor proporción.

Pues bien, elegir un reforzador corto menor pero inmediato, a uno mejor pero demorado se considera impulsividad.

Herrnstein (1970) dice que la impulsividad es una respuesta que no se hubiera producido si se hubiera tomado en consideración sus consecuencias a largo plazo. En caso de un adicto, perder la posibilidad de la tranquilidad de una buena vida por el placer corto que da la droga es impulsividad. En otro ejemplo, perder la libertad por el placer de sentir darle a alguien su merecido, es impulsividad.

Aunque las investigaciones nos dicen que hay habilidad de poder esperar y tener una baja tasa de “devaluación demorada” siempre se prefiere lo rápido y al momento. Desarrollar una capacidad de autocontrol es una empresa larga pero que si se puede hacer y adoptarla como forma habitual de comportamiento.

Aunque el autocontrol es una forma de desarrollo social civilizado hay que decir también que, aquellos que eligen reforzadores demorados pueden perder oportunidades como laborales, sociales o de reforzamiento. Preferir los reforzadores demorados también genera incertidumbre.

Diagnóstico diferencial de la Demencia y depresión.

 

La Demencia es el deterioro paulatino de las funciones superiores cognitivas, por ejemplo de la inteligencia, memoria, capacidad de aprendizaje, juicio, orientación atención y habilidades sociales, la última de las funciones que parece deteriorarse es la conciencia. Este deterioro no viene solo, viene acompañado con trastorno afectivos o en su defecto la falta de control sobre ellos, y del comportamiento. De hecho, la causa que obliga o apura a la atención medica es precisamente el comportamiento, la conducta extraña y problemática de la persona con demencia, irritación y hasta violencia.

La causa en su mayoría es orgánica, por infección, enfermedad o traumatismo.

Síntomas comunes:

-      Fatiga de tipo físico y mental cognitivo, se le hace difícil mantener tares cognitivas como atención y concentración.

-    El síntoma característico es la pérdida de memoria reciente y de mediano plazo,         manteniendo  recuerdos de muy largo plazo, por ejemplo infancia.

-      Lenguaje impreciso vago y puede haber afasia al no poder nombrar objetos cotidianos.

-      Pierde las habilidades practicas (apraxia) y de reconocimiento de estímulos (agnosias)

-      Desorientación en tiempo y lugar.

-      Se vuelven irritables, coléricos y hasta violentos,

En las entrevistas clínicas ocupacionales muy a menudo se puede ver algunos de estos síntomas en trabajadores o personas jóvenes o maduras y hay que tener cuidado en diferenciarlos a que pertenezcan a una demencia de inicio precoz o de una depresión.

Ya que el diagnóstico es clínico, la anamnesis es importante, una de las diferencias se puede basar en observar en que el paciente deprimido hay conciencia de una deficiencia en las pruebas, las fallas son más relevantes que en los de la demencia y los pacientes con demencia tienden a echarle la culpa a los otros de sus fallas, en los pacientes deprimidos  hay una historia previa de la crisis, si en caso no la hubiere, las preguntas dirigidas a descubrir un acontecimiento  que conlleve a depresión nos puede dar luz sobre las condiciones en que llega la persona deprimida.

Agotamiento laboral

 

Así como la depresión y la ansiedad el agotamiento es una forma de estrés, es un proceso que podemos definirlo como una sensación de deterioro, cansancio y fatiga, una paulatina perdida de energía y de motivación en el trabajador que le lleva plantearse si aun puede seguir trabajando o ya llego al límite. El trabajador se agota tanto que ya le afecta el estado de ánimo y también la conducta, es un proceso lento insidioso que hasta el mismo trabajador ignora el inicio y avance del agotamiento y se da cuenta cuando ya los síntomas están avanzados.

A nivel físico el agotamiento se puede manifestar como sensación de cansancio. alteraciones del sueño dolores de espalda de cabeza y cuello y hasta problemas digestivos, muy a menudo se siente dolores físicos inexplicables como dolor en el pecho y en ciertas regiones que no tienen explicación fácil como antebrazos piernas, sin golpes previos o traumas físicos anteriores.

Los cambios a nivel psicológicos son más sutiles aun, y muchos trabajadores manifiestan que hasta ya están “acostumbrados a ello” como que se irritan más fácilmente diciendo que así son ellos, impotencia, frigidez, poca capacidad de frustración y criticones por que buscan el defecto en todo el ámbito laboral. (Freudenberger 1984). Afectivamente puede sentir tristeza, desanimo, desmotivación, perdida de la autoestima, problemas de atención y distracción frecuente. Hay cambios importantes ya que la persona amable se vuelve amargada y la optimista se vuelve pesimista.

Desde el ámbito de la organización los cambios de turnos rotativos día y noche, la falta de personal por despidos, horas extras, el ritmo de trabajo el poco control en las tareas, la monotonía, recortes de incentivos, recargas de trabajo y poco tiempo para hacerlo tienden a incrementar el agotamiento y el estrés.

En el ámbito familiar, la necesidad de los trabajadores de equilibrar trabajo y la vida familiar es una cosa muy difícil de lograr, las necesidades de la familia, el rol de la mujer en el mantenimiento del hogar,  la necesidad de tener dos sueldos en ámbitos en donde las vida encarece periódicamente, y la falta de tiempo para realizar actividades recreativas y des estresantes aceleran el proceso de agotamiento del trabajador.

A nivel individual siempre se aconseja a los trabajadores:

-      Hacer actividades recreativas.

-  Equilibrar su vida en el ámbito familiar laboral y social, así como personalmente su pensamiento afecto y conducta.

-      Limitar en lo posible el fumar y consumo de alcohol.

-      Dormir 8 horas diarias.

-      Cambiar algunos esquemas de pensamiento.

-      Establecer una jerarquía de prioridades

-      En el ámbito laboral aprende a delegar y pedir ayuda.

-      Comunícate asertivamente con la familia y los compañeros de trabajo.

La ansiedad en el trabajo

 

La ansiedad en el trabajo es un hecho cotidiano que puede interferir con la labor que realiza el trabajador y ser causante de accidentes laborales, las causas son varias por ejemplo: las condiciones del mismo trabajo como la falta de autonomía sobre la labor, el tiempo insuficiente para realizar la tarea, las condiciones ambientales, la  inseguridad laboral etc, entre otras causas que originan en el operario o administrativo inquietud y tensión que si no es atendido a tiempo puede convertirse en estrés y empeorar hasta convertirse en un verdadero síndrome de ansiedad que perjudicara la salud mental del trabajador. No olvidemos el contexto covid19 que la OMS la declaro pandemia en  noviembre del 2019 y  desde marzo del 2020, por la cuarentena declarada por el gobierno,  ha convertido a nuestro país el Perú, de una nación prospera económicamente a ser una de los peores países del mundo en gestionar la salud y la economía en el contexto de pandemia. Ahora bien, si encima de los factores psicosociales habituales que hemos descrito y que originan estrés en el trabajador, sumamos las condiciones de salud y económicas por pandemia, tenemos una verdadera bomba de tiempo que afectará al trabajador y una de las afectaciones más frecuentes que ataca al trabajador es la ansiedad y la depresión, trastornos afectivos evidentes, pero en ocasiones difícil de medir.

Claro que hay factores mediadores del estrés en cada trabajador como la personalidad o el apoyo social y familiar que ayuda en el afrontamiento del estrés y ansiedad, pero muchas personas por el temor a la estigmatización que se asocia a los trastornos mentales por temor a verse perjudicado en su labor, niegan síntomas o los convierten en síntomas físicos como dolores musculares por ser socialmente más aceptados.

La ansiedad tiene una amplia gama de expresión en el trabajador, desde fobias simples a verdaderos trastornos de ansiedad generalizada, en general los síntomas pasan por sentir inquietud, tensión, estar en un ataque de nervios, alteración del sueño, fatiga , dificultad en la concentración y otros.

Tipos de ansiedad que se ve frecuentemente en el trabajador

Diversas fobias específicas como a la altura y espacios cerrados y también fobias a los espacios abiertos (agorafobia) y fobias sociales. Puede presentarse también como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico y ansiedad generalizada, trastorno de adaptación, trastorno de estrés post traumático entre otros.

 Factor de riesgo

Ya que la ansiedad tiene un origen multicausal, para que el trabajador presente los síntomas debe confluir varias factores de tipo laboral y no laboral como el tipo de personalidad que tenga el trabajador, problemas familiares y personales, sin embargo la ansiedad que está relacionada al trabajo tiene aparte de esas temas, factores de índole laboral que van a influir en su aparición, como aspectos administrativos, de horarios, de  carga laboral, de plazos y demandas  que van a empeorar la ansiedad y puede inclusive, volverla crónica.

El modelo demanda - control nos dice que los trabajadores que no tienen control sobre el trabajo y están bajo presión constante son los candidatos habituales a sufrir problemas de salud mental. Inclusive algunas profesiones como bomberos, policías, y operarios de ambulancia pueden estar expuestos a síntomas ansiosos (Beaton y col 1995), profesiones relacionada a la atención de personas, profesores y los que están expuestas a control de sus superiores y escrutinios sociables sufren también ansiedad frecuentemente.

Como el diagnóstico es clínico, preguntas relacionadas a conocer síntomas vegetativos como la calidad de sueño y apetito, así como sudoraciones, tics nerviosos, o taquicardias pueden ayudar al clínico a decreta personalidades con rasgos ansiosos o personalidades tipo A, y ver de este modo que puesto laboral va mejor con el tipo de personalidad del trabajador.

Prevención.

(Karasek y Theorell 1990) nos dice que mejoras administrativas más horizontales previenen aparición de ansiedad en lo trabajadores.

Así mismo el grado de control que tiene el trabajador en su labor en cuanto los plazos y tiempos suficiente para hacer el trabajo mejora el bienestar de los trabajadores.

Mejoras estructurales del puesto de trabajo ayuda mucho a la realización eficiente del trabajo y a la menor demanda emocional del trabajador.

Desde el trabajador, llevar una costumbre sana de realización de actividades recreativas, adecuada alimentación, suficientes horas de sueño y descanso van a disminuir el riesgo de padecer ansiedad o situaciones de estrés. En todo caso los que necesiten medicación deberán ser derivados al médico para el tratamiento farmacológico por tiempo definido para iniciar la intervención psicológica.